由拒赔案例看保险消费应注意事项
2016-05-12 12:10:36   来源：转载   评论：0 点击：

案例一 无证驾驶、醉酒驾驶

 案情介绍：被保险人M于2011年8月12日投保某公司寿险10万元，附加重大疾病险10万元。被保险人M于2012年2月23日凌晨一点多驾驶汽车撞到树木后翻入河中导致身故。

  经调查，得知被保险人M于2011年3月在佛山开设了某工艺厂，主要从事灯罩的加工，共有工人10人。出事的2月23日凌晨1点多，报保险人M与老乡C一起外出喝完酒回工厂，由被保险人驾车，当时雾很大，汽车撞倒路边一棵树后翻滚到河中，造成M当场死亡。

公安部门出具的《道路交通事故认定书》认定M属无证驾驶、醉酒驾驶。另，2012年2月28日某司法鉴定出具《司法鉴定检验报告书》，经检验，M血液中检出乙醇成分，含量为189.0MG/100ML.

调查结论：被保险人M属无证驾驶、醉酒驾驶造成身故，，属于保险合同条款规定的责任免除范围。

理赔结论：拒付解约、退回保单的现金价值。

点评：

   国家质检总局、国家标委会发布的《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验》规定：车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于20MG/100ML，小于80ML/100ML的驾驶行为属于饮酒驾驶；车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于80MG/100ML的驾驶行为属于醉酒驾驶。本案中，被保险人M血液中的酒精含量高达189.0MG/100ML。

被保险人是从外地到广东来打工的，经过多年的打拼有了自己的工厂，事业刚刚起步，是整个家庭的经济支柱。但是被保险人不遵守国家交通法规，明知自己没有取得机动车驾驶证却要驾驶车辆，并且还醉酒后驾车，不但丢了性命还得不到保险理赔，对广大保险消费者敲响了警钟：只有在遵守国家法律法规的前提下，买保险才能实现真正地保障。

案例二 投保前已有疾病

 案情介绍：被保险人D于2010年1月14日投保某公司万能保险，保额20万元。被保险人D于2010年4月28日隐患子宫癌医治无效，在家中身故。受益人向保险公司提起索赔20万元。

理赔调查人员在广东省中医院调取被保险人的住院病历，病例记载被保险人于2009年8月3日就诊于中山大学附属第一医院，行盆腔CT示宫颈肿物，行宫颈活检示为宫颈鳞状细胞癌ⅡB期，后于2009年8月10日行CBP化疗（卡铂500mg及博来霉素45mg经双侧骼动脉灌注化疗d1+环磷酰胺0.8ivdd2）.2009年12月28日，被保险人因确诊宫颈癌4月余，化疗后半月余入院。2010年2月10日，被保险人出院，出院诊断为：子宫颈恶性肿瘤，鳞状细胞癌。

调查结论：被保险人于2009年8月3日确诊为子宫癌，投保时未履行如实告知义务。

理赔结论：拒赔解约、退回保费。

点评：

《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”

被保险人投保前已经确诊患有癌症，在投保时没有向保险公司如实告知，根据保险法以及保险条款的相关规定，不能得到理赔。

案例三  等待期内出险

案情介绍：被保险人L于2011年12月9日投保某公司寿险10万元，附加重大疾病保险。被保险人L于2012年3月5日因咳嗽在顺德第一人民医院门诊治疗，经X广检查发现右肺有积液，3月6日住院，3月10日诊断为肺癌。被保险人向保险公司提起索赔10万元重大疾病保险金。

经调查，被保险人于2012年3月5日因咳嗽一月余往门诊治疗，诊断为“胸腔重量积液，右肺感染”。据病历记载，被保险人3月6日入院，于一月前无明显诱因出现咳嗽，曾与当地卫生站治疗（具体诊治不详），症状未见缓解，自行中药治疗，仍未见好转，随到上述医院急诊就诊，行胸片检查示：胸腔中量积液，右肺感染。”3月10日胸膜组织活检病理检查报告结果示：符合肺转移性中分化腺癌。

调查结论：被保险人L于2012年3月5日已经就诊，检查出“胸腔中量积液，右肺感染。”而此时属于自保险合同生效之日（2011年12月9日）起90天内的等待期，即被保险人此次就诊属于保险条款规定的自本附加合同生效之日起90天内被保险人因导致重大疾病的相关疾病就诊。

理赔结论：终止保险合同，退回所交保险费，不予赔付重大疾病的相关疾病就诊。

点评：

保险合同条款规定：自本附加合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人发生下类情形之一的：（一）重大疾病，（二）因导致重大疾病的相关疾病就诊；我们不承担保险责任，本附加合同及主合同效力终止，我们将无息全额退还本附加合同及主合同已交的保险费。

一般健康保险都规定有等待期（或者叫观察期，为自保险合同生效日起90天或180天），在等待期内发生保险事故的，保险公司不予赔付，但退还保险费，各位保险消费者一定要注意保险合同中的等待期条款，也请各位业务伙伴在展业中提醒客户尽量理赔时产生纠纷。

选自《保险职业教育与培训》作者  刘建平