保险公司未发出理赔通知书是否应承担责任
2016-05-12 12:09:51 来源：转载 评论：0 点击：
【案情简介】
客户曲先生于2000年12月、2002年3月分两次与某寿险公司签订三份保险合同，在2008年7月30日保险期间内客户以慢性肾衰竭为由向公司申请重疾理赔，经公司调查发现，客户在投保前有住院史未告知，并与本次病史相关（有2001年11月住院病历诊断结果显示：高尿酸肾病、高血压病；本次病历既往史记载：有高血压病史5年余），据此，公司做出拒付保险金，解除所有保险合同，退还保单现金价值的处理决定，并通过电话告知客户曲先生，客户也多次去公司就理赔事项进行交涉，但该公司始终未将书面理赔通知书送达原告。客户对此处理结果不服，同时认为保险公司未发出理赔通知书，不能解除该保险合同，遂向法院提起诉讼。
【处理结果】
一审法院以公司业务员在签订医疗保险合同书时未就免责事由作出明确说明，认定保险合同中公司免责条款不产生法律效力。同时，以未发出理赔通知书为由，认定保险合同未解除，判决公司败诉，承担给付保险金的责任。
【案件评析】
本案的争议焦点在于公司未发出理赔通知书是否可导致保险合同解除。该案审理时新保险法已经施行，新保险法第二十四条明确规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求并作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。新保险法还规定，投保人可以解除保险合同，除一些特殊情况外，保险人不得解除合同。根据合同法的一般原则，保险公司行使的应当是法定解除权，而法定解除权的行使要求保险公司将解除合同的意思通知对方，很多情况下公司的拒赔通知书中记载着解除合同的内容，如果拒赔通知书不向被保险人或受益人发出，只在电脑系统里做出处理，没有任何意义。而且理赔通知书上重要内容的缺失也不利于公司正当权益的维护，目前公司的部分理赔通知书中，客户、经办人、签批人、单位签章、日期均是空白，这样的证据材料提交到法院，因缺少法定形式要件，很可能导致法院不认可其证据效力。
【建议】
公司应完善拒赔通知书的制作及发出流程，将拒赔通知书用快递寄出，保留送达回执即可作为证据所用，理赔通知书上人工填写或打印部分要求相关岗位人员认真填写，在目前无法做到统一打印的情况下，可以授权相关人员填写，这样，可以证明解除合同及拒赔事宜已通知投保人，证据的形式要件也符合法律规定，有利于保险公司诉讼工作的开展。（平安人寿山西分公司 张瑞刚）
客户曲先生于2000年12月、2002年3月分两次与某寿险公司签订三份保险合同，在2008年7月30日保险期间内客户以慢性肾衰竭为由向公司申请重疾理赔，经公司调查发现，客户在投保前有住院史未告知，并与本次病史相关（有2001年11月住院病历诊断结果显示：高尿酸肾病、高血压病；本次病历既往史记载：有高血压病史5年余），据此，公司做出拒付保险金，解除所有保险合同，退还保单现金价值的处理决定，并通过电话告知客户曲先生，客户也多次去公司就理赔事项进行交涉，但该公司始终未将书面理赔通知书送达原告。客户对此处理结果不服，同时认为保险公司未发出理赔通知书，不能解除该保险合同，遂向法院提起诉讼。
【处理结果】
一审法院以公司业务员在签订医疗保险合同书时未就免责事由作出明确说明，认定保险合同中公司免责条款不产生法律效力。同时，以未发出理赔通知书为由，认定保险合同未解除，判决公司败诉，承担给付保险金的责任。
【案件评析】
本案的争议焦点在于公司未发出理赔通知书是否可导致保险合同解除。该案审理时新保险法已经施行，新保险法第二十四条明确规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求并作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。新保险法还规定，投保人可以解除保险合同，除一些特殊情况外，保险人不得解除合同。根据合同法的一般原则，保险公司行使的应当是法定解除权，而法定解除权的行使要求保险公司将解除合同的意思通知对方，很多情况下公司的拒赔通知书中记载着解除合同的内容，如果拒赔通知书不向被保险人或受益人发出，只在电脑系统里做出处理，没有任何意义。而且理赔通知书上重要内容的缺失也不利于公司正当权益的维护，目前公司的部分理赔通知书中，客户、经办人、签批人、单位签章、日期均是空白，这样的证据材料提交到法院，因缺少法定形式要件，很可能导致法院不认可其证据效力。
【建议】
公司应完善拒赔通知书的制作及发出流程，将拒赔通知书用快递寄出，保留送达回执即可作为证据所用，理赔通知书上人工填写或打印部分要求相关岗位人员认真填写，在目前无法做到统一打印的情况下，可以授权相关人员填写，这样，可以证明解除合同及拒赔事宜已通知投保人，证据的形式要件也符合法律规定，有利于保险公司诉讼工作的开展。（平安人寿山西分公司 张瑞刚）
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